Secrets: An Essay

Highlights

  • The seemingly simple act of listening closely to another person often brings withheld and powerful confidences to light.
  • Sometimes secrets remain in the shadows because we don’t ask a client tactful questions about our suspicions or don’t have enough time for the therapeutic relationship to grow because of third-party limits.
  • Any profession that involves secret-keeping or holding confidences is not for the faint of heart, mind or body.
Secrets tell us who we are. What patients do not reveal to anyone else is the bread and butter of a psychotherapist’s practice, and, indeed, of all disciplines engaged in helping anyone with an eating disorder. Although understanding the impact of keeping a secret can inform treatment, it has not received the attention it deserves in professional training.
The seemingly simple act of listening closely to another person often brings withheld and powerful confidences to light. These tales can be straightforward but also heart-wrenching. They spill out to the person on the treatment team who has the time and space to hear the withheld stories. Secrets emerge from the long-suppressed or dissociated vault of human emotions, trauma, somatic disturbances, and insoluble interpersonal conflicts that sustain the manifest eating problem.
Paradoxically, after probing a little deeper into the meaning or context of the secret, clinicians discover that the patient’s family members, significant other, or friends often have had an inkling or suspicion about this hidden information for quite some time. I call this phenomena “hiding in plain view.” The repercussions of a revealed secret can catch the client off guard just as it does the clinician.

When a Patient Suddenly Stops Treatment After Revealing Their Secret

Sometimes, a patient will immediately stop treatment after telling their therapist his or her secret, and the clinician is left feeling confused and bewildered. Everything appeared to be going well. What caused the patient to suddenly quit treatment and never return calls?
One possible cause for the disruption is that the patient feels relieved to have finally let the ‘cat out of the bag.’ Another possibility is that the patient feels shame and does not wish to be reminded or re-traumatized by working more on subterfuge and painful information. Both instances are examples of what is termed a ‘pathogenic secret’ in psychotherapy.  The details of the story cause consternation and internal reproach until spoken aloud, but the patient never returns because all that was needed was a safe place to discharge his or her guilt-provoking secret.
Secrets are not always as deeply hidden as we tend to believe. Sometimes secrets remain in the shadows because we don’t ask a client tactful questions about our suspicions or don’t have enough time for the therapeutic relationship to grow because of third-party limits. Revealed secrets take time and space to unpack. Layer after layer of personal history moves slowly to the surface. Only then do the personal circumstances from which an illness or psychological disturbance initially took root and grew come into focus.

An Early Essay

Thirty years ago, I was shocked to read the following disclosure by an anonymous medical student who published a short essay in the Journal of the American Medical Association.
I have a confession to make: I am a fourth-year medical student with a dark secret: bulimia. I am only able to write this because my name does not appear above this article…. I keep my secret because I am ashamed. I have internalized the societal view that (I have) a character flaw, and I feel I should be able to control my appetite, lose weight, cease obsessing about my appearance…My condition remains my secret…(and) when asked about to name my greatest flaw during residency interviews, I will lie. (JAMA. 1995. Anonymous, p. 1395).
By the time this vignette was published, I had specialized in treating eating disorders in both inpatient and outpatient settings for over a decade. Nothing that Anonymous wrote should have surprised me. I knew many patients who kept their symptoms to themselves when it was obvious to their family, friends, and therapist that they had an eating disorder. Some patients confided that they had the disorder but didn’t reveal the extent to which they starved, binged, purged, or engaged in addictive behaviors such as using drugs or alcohol, overexercising or becoming a workaholic.
The fact that a budding physician had severe symptoms and recognized this life-threatening problem but felt that there was no safe place or trusted medical professional or mentor to share it with was astonishing. Anonymous’ autobiographical story was one example that led me to tune into secrets as a serious subject of inquiry in my clinical practice and research.
In today’s fast-paced world, there is less time to sit back and take stock of the patient’s emerging narrative, that is, the secrets that only naturally emerge by turning into nuances and details of the patient’s story. Glimpses into the internal world of another’s mind gradually accrue. At the same time, new interdisciplinary research lends fresh perspectives to help mental health professionals understand why some secrets come to light in treatment for the first time. Consider how a clinician nowadays might reasonably wonder if Anonymous has a history of transgenerational trauma in her family of origin that factors into her bulimia and the internal experience that she has no one with whom to truthfully confide.

Community Memories

Dr. Maurice Apprey, professor emeritus of medical psychiatry at the University of Virginia School of Medicine, and an expert in what he calls the “community memory” that humans carry forward from one generation to the next, found that intrapsychic ghosts or phantoms reside within individuals who are unaware of their impact before treatment. He likens these ghosts to symptoms that hold “unspeakable secrets” that must be unearthed and processed before recovery can occur.
In his research, Dr. Apprey discovered that intergenerational hauntings are implicated in the creation of eating disorders, gender identity disorder, depression, anxiety, and other emotional problems. He is one of several contemporary clinician-researchers who study groups that have undergone massive trauma, such as apartheid, slavery, the Holocaust, and cult membership, and found that the ghost or phantom carries unconscious errands to rectify past horrors that can only be put to rest by recovering buried history and mourning unresolved losses.
Based on this growing body of interdisciplinary research, one question that could be asked today to a patient such as Anonymous concerns potential psychosomatic effects of such intergenerational trauma. The clinician is aiming to assess any aftermath of an unbearable family sadness or horrific historical event that comes to reside within the body. What is unconsciously repeated or dissociated in the present has been linked to a range of ongoing psychological struggles, such as an eating disorder.

Physical Clues

Sometimes a secret is first experienced by the therapist as a somatic countertransference reaction. The clinician is better able to assess and work through these physical signals when they are normalized. One may not be consciously aware of what provoked our soma to react (such as causing a temporary rumbling stomach, fatigue, nausea or headache), but thoughtful reflection can help grasp the experience of the projection – in this case, a long-buried secret. Relief occurs as the patient finds constructive ways to express previously unspoken family stories of loss, trauma, dislocation, and unresolved mourning.
Consider now the burden of keeping painful stories to ourselves because of our professional duty to preserve the confidences of others. Sharing with a supervisor or consultant can be a useful process to look at these narratives. The information has a powerful influence on our own body and mind as studies in cognitive science, neuroscience, and medical science are demonstrating. I remind students that any profession that involves secret-keeping or holding confidences is not for the faint of heart, mind or body, and urge clinicians to take practical steps to guard their health and well-being to maintain resilience.
Being entrusted with a secret in therapy is a gift that usually means that a newer, deeper level is being taken in the therapeutic relationship. This step simultaneously requires that the therapist be attuned to ethical decision-making and ongoing self-care needs.

Secretos: Un ensayo

Por Kathryn Zerbe, MD, Portland, Oregon

Los secretos nos dicen quiénes somos. Lo que los pacientes no revelan a nadie más es el pan de cada día de la práctica de un psicoterapeuta y, de hecho, de todas las disciplinas dedicadas a ayudar a cualquier persona con trastornos de la conducta alimentaria. Aunque comprender el impacto que tiene guardar un secreto puede ayudar a determinar el tratamiento, este aspecto no ha recibido la atención que merece en la formación profesional.

El acto aparentemente sencillo de escuchar atentamente a otra persona a menudo saca a la luz confidencias ocultas y poderosas. Estos relatos pueden ser sencillos, pero también desgarradores. Se desahogan con la persona del equipo terapéutico que tiene el tiempo y el espacio para escuchar las historias que se han guardado. Los secretos emergen del baúl de las emociones humanas, los traumas, los trastornos somáticos y los conflictos interpersonales no resueltos que se han reprimido o disociado durante mucho tiempo y que sustentan el problema alimentario evidente.

Paradójicamente, tras indagar un poco más profundamente en el significado o el contexto del secreto, los clínicos descubren que los familiares, alguien significativo o los amigos del paciente suelen haber tenido una sospecha o una intuición sobre esta información oculta desde hace bastante tiempo. A este fenómeno se le denomino “esconderse a plena vista”. Las repercusiones de revelar un secreto pueden tomar por sorpresa al cliente, al igual que a los clínicos.

Cuando un paciente interrumpe repentinamente el tratamiento tras revelar un secreto

A veces, un paciente interrumpe inmediatamente el tratamiento después de revelar su secreto al terapeuta, y los clínicos se quedan confundidos y desconcertados. Parecía que todo iba bien. ¿Qué provocó que el paciente abandonara repentinamente el tratamiento y nunca respondiera a las llamadas?

Una posible causa de la interrupción es que el paciente se siente aliviado al haber revelado finalmente su secreto. Otra posibilidad es que el paciente sienta vergüenza y no desee que se le recuerde o se le vuelva a traumatizar al trabajar más en lo que estaba oculto y la información dolorosa. Ambos instancias son ejemplos de lo que en psicoterapia se denomina “secreto patológico”. Los detalles de la historia causan consternación y reproches internos hasta que se expresan en voz alta, pero el paciente nunca regresa porque lo único que necesitaba era un lugar seguro donde liberarse de su secreto que le provocaba culpa.

Los secretos no siempre están tan ocultos como tendemos a creer. A veces, los secretos permanecen ocultos porque no hacemos preguntas discretas al cliente sobre nuestras sospechas o no disponemos de tiempo suficiente para que la relación terapéutica se desarrolle debido a limitaciones impuestas por terceros. Los secretos revelados necesitan tiempo y espacio para darse a conocer. Capa tras capa, la historia personal sale lentamente a la superficie. Solo entonces se enfocan las circunstancias personales a partir de las cuales una enfermedad o trastorno psicológico inicialmente se arraigó y creció.

Un ensayo preliminar

Hace treinta años me impactó leer la siguiente revelación de un estudiante anónimo de medicina que publicó un breve ensayo en la revista Journal of the American Medical Association.

Tengo una confesión que hacer: soy una estudiante de cuarto año de medicina y tengo un oscuro secreto: la bulimia. Solo puedo escribir esto porque mi nombre no aparece en este artículo… Guardo mi secreto porque me da vergüenza. He interiorizado la opinión de la sociedad de que (tengo) un defecto de carácter y siento que debería ser capaz de controlar mi apetito, perder peso, dejar de obsesionarme con mi aspecto… Mi condición sigue siendo mi secreto… (y) cuando me preguntan cuál es mi mayor defecto durante las entrevistas para la residencia, mentiré. (JAMA. 1995. Anonymous, p. 1395)

Cuando se publicó esta viñeta, llevaba más de una década especializándome en el tratamiento de trastornos de la conducta alimentaria, tanto en un régimen hospitalario como ambulatorio. Nada de lo que escribió el estudiante anónimo debería haberme sorprendido. Conocía a muchos pacientes que ocultaban sus síntomas cuando era evidente para sus familiares, amigos y terapeutas que padecían un trastorno de la conducta alimentaria. Algunos pacientes confesaron que padecían el trastorno, pero no revelaron hasta qué punto se pasaban hambre, comían compulsivamente, se purgaban o tenían conductas adictivas, como consumir drogas o alcohol, hacer ejercicio en exceso o convertirse en adictos al trabajo. El hecho de que un médico en formación presentara síntomas graves y fuera consciente de que se trataba de un problema que ponía en peligro su vida, pero sintiera que no tenía ningún lugar seguro ni ningún profesional médico o mentor de confianza con quien compartirlo, era sorprendente. La historia autobiográfica del estudiante anónimo fue uno de los ejemplos que me llevó a interesarme por los secretos como tema serio de investigación en mi práctica clínica y en mis estudios.

En el mundo acelerado de hoy en día, hay menos tiempo para sentarse y analizar la narrativa emergente del paciente, es decir, los secretos que solo surgen de forma natural al prestar atención a los matices y detalles de su historia. Gradualmente se van acumulando destellos del mundo interior de la mente de otra persona. Al mismo tiempo, nuevas investigaciones interdisciplinarias aportan perspectivas novedosas que ayudan a los profesionales de la salud mental a comprender por qué algunos secretos salen a la luz por primera vez durante el tratamiento. Considere cómo un clínico hoy en día podría preguntarse razonablemente si el estudiante anónimo tiene antecedentes de trauma transgeneracional en su familia de origen que influyen en su bulimia y en la experiencia interna de no tener a nadie en quien confiar sinceramente.

El Dr. Maurice Apprey, profesor emérito de psiquiatría médica en la University of Virgina School of Medicine y experto en lo que él denomina la “memoria comunitaria” que los seres humanos transmiten de una generación a otra, descubrió que los fantasmas o espectros intrapsíquicos residen en el interior de las personas que no son conscientes de su impacto antes del tratamiento. Él compara estos fantasmas con síntomas que esconden “secretos indescriptibles” que deben ser desenterrados y procesados antes de que pueda producirse la recuperación.

En su investigación, el Dr. Apprey descubrió que los fantasmas intergeneracionales están implicados en la aparición de trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de identidad de género, depresión, ansiedad y otros problemas emocionales. Es uno de los varios investigadores clínicos contemporáneos que estudian grupos que han sufrido traumas masivos, como el apartheid, la esclavitud, el Holocausto y la pertenencia a sectas, y han descubierto que el fantasma o espíritu lleva a cabo tareas inconscientes para rectificar los horrores del pasado, que solo pueden resolverse recuperando la historia enterrada y haciendo el duelo por las pérdidas no resueltas.

Basándonos en este creciente conjunto de investigaciones interdisciplinarias, una pregunta que se le podría plantear hoy a un paciente como el estudiante anónimo se refiere a los posibles efectos psicosomáticos de un trauma intergeneracional de este tipo. El objetivo de los clínicos es evaluar cualquier secuela de una tristeza familiar insoportable o un acontecimiento histórico horrible que haya quedado alojado en el cuerpo. Lo que se repite inconscientemente o se disocia en el presente se ha relacionado con una serie de luchas psicológicas continuas, como los trastornos de la conducta alimentaria.

Pistas físicas

En ocasiones, el terapeuta experimenta por primera vez un secreto como una reacción somática de contratransferencia. Los clínicos pueden evaluar y trabajar mejor con estas señales físicas cuando se normalizan. Es posible que uno no sea consciente de lo que provocó que nuestro cuerpo reaccionara (como un gruñido temporal en el estómago, fatiga, náuseas o dolor de cabeza), pero la reflexión puede ayudar a comprender la experiencia de la proyección, en este caso un secreto guardado durante mucho tiempo. El alivio se produce cuando el paciente encuentra formas constructivas de expresar historias familiares que antes no había contado, relacionadas con pérdidas, traumas, desarraigo y duelos no superados.

Consideren ahora la carga que supone guardar para ustedes mismos historias dolorosas debido a su deber profesional de preservar la confidencialidad de los demás. Compartir con un supervisor o consultor puede ser un proceso útil para analizar estas narrativas. La información tiene una gran influencia en nuestro cuerpo y nuestra mente, tal y como demuestran los estudios en ciencias cognitivas, neurociencia y medicina. Les recuerdo a los estudiantes que cualquier profesión que implique guardar secretos o confidencias no es para personas débiles de corazón, mente o cuerpo, e instó a los clínicos a que tomen medidas prácticas para proteger su salud y bienestar a fin de mantener la resiliencia.

Que alguien le confíe un secreto en terapia es un regalo que suele significar que se está alcanzando un nivel nuevo y más profundo en la relación terapéutica. Este paso requiere simultáneamente que el terapeuta esté en sintonía con la toma de decisiones éticas y las necesidades continuas de autocuidado.

La autora

Kathryn Zerbe, MD, es un psiquiatra con práctica privada en Portland, Oregón, y autora de cinco libros, entre ellos Secrets in Psychotherapy: Stories that Inform Clinical Work (2025, Routledge). Formó parte  del Consejo Asesor Editorial de Eating Disorders Review durante muchos años, comenzando con el primer número.

[Tressa: Photo accompanies the biography]

[Lo más destacado]

  • El acto aparentemente sencillo de escuchar atentamente a otra persona con frecuencia saca a la luz confidencias ocultas y poderosas.
  • A veces, los secretos permanecen ocultos porque no hacemos preguntas discretas al cliente sobre nuestras sospechas o no disponemos de tiempo suficiente para que la relación terapéutica se desarrolle debido a limitaciones impuestas por terceros.
  • Cualquier profesión que implique guardar secretos o confidencias no es para personas débiles de corazón, mente o cuerpo.
Kathryn Zerbe MD, Portland, Oregon

Kathryn Zerbe, MD, is a psychiatrist in private practice in Portland, OR, and the author of five books, including Secrets in Psychotherapy: Stories that Inform Clinical Work (2025, Routledge). She served on Eating Disorders Review’s Editorial Advisory Board for many years, beginning with the first issue.

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