Q. My patients with anorexia continue to repeat harmful habits even after multiple and seemingly successful sessions. Has anyone determined why harmful and ingrained habits like restricting foods are seemingly impossible to change? (J.N., Las Vegas, NV)
A. Habits, good and harmful, are learned behaviors become fixed and we become relatively insensitive to their outcomes. This frees cognitive resources for other tasks. However, in psychiatric illness, this learning process may lead to harmful ends, such as binge eating, extreme exercise routines, and limiting foods. Restrictive eating behavior may start as begin as casual dinner with friends, reinforced by positive feedback or a sense of achievement, but over time it may persist without reinforcement. This can occur even though the patient is aware that the consequences can be harmful.
Dr. Karin Foerde and colleagues have recently examined the promises and challenges of using habit-focused therapy in AN patients (Curr Psychiatry Rep. 2025.27:176). https://doi.org/10.1007/s11920-025-01588-7). The authors found that the neural circuits were most often involved; they also highlighted the difficulties of testing patients’ habits in real life. Heightened habitual tendencies in AN have consistently been reported using self-reports, while research utilizing experimental paradigms has yielded mixed results and efforts to capture real-world habits in AN remain limited.
The researchers reported on several approaches that show promise. One is Pavlovian Instrumental Transfer (PIT) tasks, inspired by animal experiments. The PIT task has several phases: In one phase, associations are learned between responses and outcomes (instrumental) and in a separate phase, associations are learned between cues and outcomes (Pavlovian). In a Transfer phase, the acquired instrumental responses are made, sometimes in the presence of the acquired Pavlovian cues.
A study by Vogel and colleagues used a PIT task in which participants responded on different keys to earn ‘chocolate’ and ‘vegetable’ coins in the instrumental phase (Eur J Neurosci. 2020. 51:1794). Participants learned to associate abstract stimuli with chocolate and vegetable images in the Pavlovian phase—learning of associations was assessed by asking about expectancy of a chocolate or vegetable images on each trial. In the transfer phase, participants continued to make responses to earn ‘chocolate’ and ‘vegetable’ coins, on a subset of trials in the presence of the Pavlovian cues.
While no overall differences were seen between patients and controls, there was an association between responding for low-calorie (vegetable) outcomes and eating disorder pathology, suggesting more rigorous responding for outcomes associated with restrictive eating than did controls. Deficits in learning have been reported among individuals with AN in previous studies.
Another of the many areas the researchers examined was looking at subtypes, in this case, including individuals with restricting or binge eating/purging type of AN. Some studies included both subtypes, some focused either on restricting, or binge-eating/purging type. Differences relative to control participants were found both for the restricting and the binge eating/purging type of AN. Although individuals diagnosed with different subtypes may not differ on central illness behaviors (for example, restrictive eating), they may differ in learning-related disturbances, with consequences for how behavior is acquired and changed. Clarifying such potential differences could be valuable for understanding how harmful habits develop among adolescent AN patients.
Age is another area of interest. Most studies have included adults, while some also included older adolescents or a range from young to older adolescents. The results did not seem to depend on age, but the research team notes that further studies of the development of maladaptive behaviors among younger adolescents will be important. Adolescence is a unique time of rapid brain development while learning and exploring new behaviors, and the incidence of AN may be increasing among younger adolescents.
Though this certainly is an incomplete answer to your question, the good news is that efforts to understand harmful behaviors that perpetuate AN despite treatment are underway. As Dr. Foerde writes, “Promising new approaches will need to be adopted, and efforts made to capture real-world habits. Understanding which habits are problematic when in illness and for whom they dominate, could make good on the promise of habit-focused treatments for AN.”
Preguntas y Respuestas
Examinando los hábitos de la AN
P. Mis pacientes con anorexia continúan repitiendo hábitos perjudiciales, incluso después de múltiples sesiones aparentemente exitosas. ¿Alguien ha determinado por qué los hábitos nocivos y arraigados, como restringir los alimentos, parecen imposibles de cambiar? (J.N., Las Vegas, NV)
R. Los hábitos, tanto buenos como malos, son comportamientos aprendidos que se vuelven fijos y nos hacen relativamente insensibles a sus consecuencias. Esto libera recursos cognitivos para otras tareas. Sin embargo, en las enfermedades psiquiátricas, este proceso de aprendizaje puede conducir a resultados perjudiciales, como atracones, rutinas de ejercicio extremo y restricción alimentaria. La conducta alimentaria restrictiva puede iniciarse como una cena casual con amigos, reforzada por retroalimentación positiva o una sensación de logro; sin embargo, con el tiempo puede persistir incluso en ausencia de refuerzo. Esto puede ocurrir incluso aunque el paciente sea consciente de que las consecuencias pueden ser perjudiciales.
La Dra. Karin Foerde y sus colegas han examinado recientemente las prometedoras posibilidades y los retos que plantea el uso de la terapia centrada en los hábitos en pacientes con AN. (Curr Psychiatry Rep. 2025.27:176). https://doi.org/10.1007/s11920-025-01588-7) Los autores encontraron que los circuitos neuronales eran los que con mayor frecuencia estaban implicados, y también destacaron las dificultades para evaluar los hábitos de los pacientes en contextos de la vida real. Se ha informado sistemáticamente de un aumento de las tendencias habituales en la AN mediante autoinformes, mientras que las investigaciones que utilizan paradigmas experimentales han arrojado resultados dispares y los esfuerzos por captar los hábitos del mundo real en la AN siguen siendo limitados.
Los investigadores informaron sobre varios enfoques que parecen prometedores. Una de ellas son las tareas de Pavlovian Instrumental Transfer (PIT, por sus siglas en inglés), inspiradas en experimentos con animales. La tarea PIT tiene varias fases: en una fase, se aprenden las asociaciones entre las respuestas y los resultados (instrumentales) y, en otra fase separada, se aprenden las asociaciones entre las señales y los resultados (pavlovianas) En una fase de transferencia, se realizan las respuestas instrumentales adquiridas, a veces en presencia de las señales pavlovianas adquiridas.
Un estudio de Vogel y colegas utilizó una tarea PIT en la que los participantes respondían con teclas diferentes para obtener “monedas” de chocolate y “monedas” de vegetales durante la fase instrumental. (Eur J Neurosci. 2020. 51:1794) Los participantes aprendieron a asociar estímulos abstractos con imágenes de chocolate y verduras en la fase pavloviana; el aprendizaje de las asociaciones se evaluó preguntando sobre la expectativa de imágenes de chocolate o verduras en cada prueba. En la fase de transferencia, los participantes continuaron emitiendo respuestas para obtener “monedas” de chocolate y “monedas” de vegetales, en un subconjunto de ensayos realizados en presencia de las señales pavlovianas.
Si bien no se observaron diferencias significativas entre pacientes y controles, se encontró una asociación entre la respuesta dirigida a resultados de bajo contenido calórico (vegetales) y la psicopatología de los trastornos de la conducta alimentaria, lo que sugiere una respuesta más rigurosa hacia resultados asociados con la alimentación restrictiva en comparación con los controles. Estudios previos han informado déficits en el aprendizaje entre personas con anorexia nervosa (AN)
Otra de las múltiples áreas que los investigadores examinaron fue el análisis de subtipos, en este caso incluyendo a personas con anorexia nervosa de tipo restrictivo y de tipo con atracón/purga. Algunos estudios incluyeron ambos subtipos, mientras que otros se centraron exclusivamente en el tipo restrictivo o en el tipo atracón/purga. Se encontraron diferencias con respecto a los participantes del grupo de control tanto para el tipo restrictivo como para el tipo atracón/purga de la AN. Aunque las personas diagnosticadas con distintos subtipos pueden no diferir en las conductas centrales del trastorno (por ejemplo, la alimentación restrictiva), sí pueden diferir en las alteraciones relacionadas con el aprendizaje, con implicaciones para la forma en que la conducta se adquiere y se modifica. Aclarar estas posibles diferencias podría ser valioso para comprender cómo se desarrollan los hábitos dañinos en pacientes adolescentes con anorexia nervosa.
La edad es otro tema de interés. La mayoría de los estudios han incluido a adultos, mientras que algunos también han incluido a adolescentes mayores o a un rango que abarca desde adolescentes jóvenes hasta adolescentes mayores. Los resultados no parecían depender de la edad, pero el equipo de investigación señala que será importante realizar más estudios sobre el desarrollo de comportamientos desadaptativos entre los adolescentes más jóvenes. La adolescencia es una etapa única de rápido desarrollo cerebral en la que se aprenden y exploran nuevos comportamientos, y la incidencia de la anorexia nervosa puede estar aumentando entre los adolescentes más jóvenes.
Si bien esta constituye una respuesta ciertamente incompleta a su pregunta, la buena noticia es que ya están en marcha esfuerzos para comprender los comportamientos perjudiciales que mantienen la anorexia nervosa a pesar del tratamiento. Como escribe la Dra. Foerde, “será necesario adoptar nuevos enfoques prometedores, así como realizar esfuerzos para captar los hábitos en contextos de la vida real. Comprender qué hábitos resultan problemáticos durante la enfermedad y para quiénes llegan a predominar podría hacer realidad la promesa de los tratamientos centrados en los hábitos para la anorexia nervosa”.
