Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders

—- Leer en español —-

Highlights

● No specific treatment has been identified as superior for the treatment of adults with AN.

● In a very recent study, post-CBT increases in quality of life were large and statistically significant.

● Clinical improvements are cumulative and sustained with CBT, regardless of the patient’s age, baseline weight, duration of illness, or length of treatment.

By Kimberly Anderson, PhD, CEDS

Although eating disorder treatment outcomes in studies and clinical practice can vary greatly, current research indicates that cognitive behavior therapy (CBT) is one of the most evidence-based therapies today and has the most empirical support. After decades of treatment development and research, substantial improvement is needed to boost outcomes, expand access, and reduce relapse rates. This is particularly true for patients with anorexia nervosa (AN).

The evolution

CBT has an extensive empirical base and is considered the first-choice treatment for a wide range of psychological problems. With the recognition of bulimia nervosa (BN) and binge eating disorder (BED) in the 1980s, and the demonstrated effectiveness of CBT for many behavioral conditions, early eating disorder psychotherapy research was dominated by studies of CBT (J Clin Psychol. 2017. 85:180). Cognitive-behavioral strategies were based on Social Learning Theory, and adapted from the CBT treatment manual for depression (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Penguin Books, 1976).

The first study of CBT for eating disorders (CBT-ED) for BN was published by Fairburn in 1981. Since then, various protocols and manuals have been created, and there has been a theoretical shift to a transdiagnostic approach and a focus on treating mechanisms that maintain the illness (Int J Eat Disord. 2003. 41:509; Cogn Behav Prac. 2011.18:394). In this respect, CBT-ED has been revised to treat all forms of eating disorders, and strategies have been refined to improve effectiveness, leading to the development of Fairburn’s enhanced version of CBT (CBT-E) in 2008.

In addition to a new transdiagnostic approach, CBT-E presents two forms of treatment: (1) a focused version exclusively targeting eating disorder symptoms, and (2) a broad version that targets additional psychopathological processes outside the eating disorder. For the broad version, additional modules on perfectionism, low self-esteem, mood intolerance, and interpersonal difficulties were incorporated into treatment.

How effective is CBT-ED?

Today, CBT-ED is the most established and recommended treatment for BN and BED and, to a lesser extent, for the other specified feeding and eating disorders (OSFED) (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2017; Academy for Eating Disorders, 2020; Hilbert, 2017). Despite the overall lack of evidence-based treatments for avoidant restrictive food intake disorder (ARFID), studies evaluating CBT for ARFID are in progress, and preliminary findings are promising (Int J Eat Disord. 2020.53:1636; J Behav Cog Ther. 2021:47).

Empirical support for the usefulness of CBT for AN has been more limited (Euro Eat Disord Rev. 2019. 27:331). In fact, according to current professional guidelines, no specific treatment has been identified as superior for the treatment of adults with AN.

All in all, there is solid evidence for CBT-ED from a large body of systematic review literature comparing both active and inactive control conditions in various eating disorder diagnoses, delivery methods (e.g., individual, group, guided self-help), and settings (including everyday clinical practice). However, treatment enhancements and new approaches are needed to improve relatively modest outcomes (Physiol Behav. 2015. 152:456), and to reduce relapse rates. Relapse rates for AN are approximately 40% (J Psychiatr Res. 2023. 158:281).

Optimistic findings from an updated review of CBT for AN

A recent review and meta-analysis by Duggan et al. of CBT-ED for outpatient adults and adolescents provides some good news for individuals with AN and for the clinicians treating them (Cognitive Behav Ther. 2025. https://doi.org/10.1080/16506073.2025.2465745).

The effectiveness of outpatient CBT was evaluated in this review of 26 medium/high-quality studies. CBT-ED was defined as a time-limited, structured, evidence-based treatment consisting of cognitive and behavioral strategies for AN. Specifically, studies utilizing first- and second-wave CBT-ED approaches were included. Sixteen of the studies used Fairburn’s CBT-E model.

Additional inclusion criteria consisted of a primary clinical diagnosis of AN (any subtype), an outpatient level of care (excluding day, residential, and inpatient programs), and reported quantitative outcomes pre- to post-treatment. Primary outcomes were weight and eating disorder symptoms, while secondary outcomes were depression, anxiety, and quality of life. To help inform for whom or under what conditions treatment may be more/less beneficial, this review also involved an exploration of potential treatment moderators for the primary outcome measures, including the patient’s age, baseline weight, number of therapy sessions, and duration of illness.

Cognitive Behavioral Therapy in Outpatient Practice

Unlike previous outcome reviews of AN, this study focused exclusively on the effectiveness of CBT in routine outpatient practice. Consequently, these results provide a clearer understanding of how well outpatient CBT works for AN. Meta-analytic results revealed significant medium to large effects for weight gain and reduction in eating disorder symptoms from pre- to post-treatment. Post-CBT decreases in patients with anxiety and depression were medium and statistically significant, while post-CBT increases in quality of life were large and statistically significant.

Change was assessed at three points (early in treatment, post-treatment, and at 3-month follow-up), revealing progressive improvement in weight and eating disorder symptoms throughout treatment to follow-up. Only one moderator variable, baseline body mass index (BMI, kg/m²), was significant. Specifically, BMI was a moderator for weight gain: patients with lower BMIs at the start of treatment gained more weight than those who started treatment at a higher BMI. Age, duration of illness, and length of treatment were not significant moderators of weight or eating disorder symptoms.

Study limitations

Limitations of the study, noted by the authors, include the exclusion of non-English-language articles and the number of studies that reported only the minimum data for inclusion.

Conclusion and clinical implications

The results of this systematic review and meta-analysis indicate that CBT-ED is an effective treatment for outpatient AN. Further, clinical improvements are cumulative and sustained throughout treatment, regardless of the patient’s age, baseline weight, illness duration, or length of treatment.

These findings are important and may be particularly useful to clinicians making decisions about which treatment to use for patients in their care. For instance, some therapists may have questions about the effectiveness of CBT-ED for outpatients with low weight or a long history of an eating disorder. Considering these findings, therapists can feel more confident initiating CBT-ED with such patients as long as they can be effectively engaged in treatment. This is consistent with previous reviews that have found low starting weight and duration of illness to have limited clinical utility in predicting treatment outcomes with CBT-ED (Eat Behav. 2018. 31:18; Int J Eat Disord. 2020.53:1761).

Accumulated Clinical Progress

Findings pertaining to accumulating clinical progress during therapy have important implications as well. While it is known that early behavioral change is a predictor of positive outcome in the treatment of eating disorders (Clin Psychol Review, 2021.86:102032) and therapy strategies are heavily focused on change in the early stage of CBT-ED, these results revealed progressive improvements over the entire course of treatment. Thus, findings confirm the importance of early change and suggest that it may also be beneficial for therapists to continue to track progress and to focus efforts on change strategies across all stages of treatment.

Overall, this review has established the effectiveness of outpatient CBT for AN and is an important contribution to the empirical literature. Nonetheless, continued investigation into CBT-ED and other therapeutic approaches that may support nonresponsive patients and improve remission and relapse rates is much needed.

References

Academy for Eating Disorders. Psychological care guidelines. Task force: A guide to selecting evidence-based psychological therapies for eating disorders. First edition. Reston, VA: Academy for Eating Disorders, 2020.

Beck A. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Penguin Books, 1976.

Chang J, et al. Early response to psychological treatment for eating disorders: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2021. Jun:86:102032.

Dalle Grave R, et al. DSM-5 severity specifiers for anorexia nervosa and treatment outcomes in adult females. Eat Behav. 2018. 31:18. doi: 10.1016/j.cbpra.2010.07.007.

Duggan H et al. Cognitive-behavioral therapy (CBT) for outpatients with anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis of clinical effectiveness. Cog Behav Ther. 2025. https://doi.org/10.1080/16506073.2025.2465745.

Fairburn C. A cognitive-behavioral approach in the management of bulimia. Psychol Med. 1981.11:707.

Fairburn C. Cognitive-behavioral therapy for the eating disorders: A transdiagnostic theory and treatment. Int J Eat Disord. 2003.41:509.

Fairburn C. Cognitive-behavioral therapy and eating disorders. Guildford Press: New York, 2008.

Hilbert A, et al. Evidence-based clinical guidelines for eating disorders: International Comparison. Curr Opin Psychiatry. 2017. 30:423.

Kaidesoja, M, et al. Cognitive-behavioral therapy for eating disorders: A map of the systematic review evidence base. Int J Eat Disord. 2023. 2:295.

Linardon, J, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy for eating disorders: A systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2017.85:180.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Eating disorders: Recognition and treatment. NICE guideline. NICE, London, UK, 2017.

Pike K, et al. Cognitive-behavioral therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 2003.160:2046.

Radunz M, et al. Relationship between eating disorder duration and treatment outcome: Systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2020. 53:1761.

Sala M, et al. Predictors of relapse in eating disorders: A meta-analysis. J Psychiatr Res. 2023.158:281.

Thomas J, et al. CBT for ARFID: feasibility, acceptability and proof of concept for children and adolescents. Int J Eat Disord. 2020. 53:1636.

Thomas J, et al. Cognitive-behavioral therapy for adults with avoidant/restrictive food intake disorder. J Behav and Cogn Ther. 2021. 3:47.

Treasure J, et al. New treatment approaches for severe and enduring eating disorders. Physiol Behav. 2015.152:456.

Van den Berg E, et al. Meta-analysis on the efficacy of psychological treatments for anorexia nervosa. Eur Eat Disord Rev. 2019. 27:331.

Waller G, et al. A ten-session cognitive-behavioral therapy for eating disorders: Outcomes from a case series of non-underweight adult patients. Int J Eat Disord. 2018. 51:262.

Eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual en el tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria

Una actualización sobre la anorexia nervosa

Por Kimberly Anderson, PhD, CEDS

Highlights

No se ha identificado ningún tratamiento específico que sea superior para el tratamiento de adultos con AN.
En un estudio muy reciente, el aumento de la calidad de vida tras la TCC fue considerable y estadísticamente significativo.
Las mejorías clínicas con la TCC son acumulativas y se mantienen en el tiempo, independientemente de la edad del paciente, el peso basal/inicial, la duración de la enfermedad o la extensión del tratamiento.

Aunque los resultados del tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria en los estudios y en la práctica clínica pueden variar considerablemente, la investigación actual indica que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es una de las intervenciones con mayor respaldo empírico y cuenta con el mayor apoyo basado en la evidencia. Tras décadas de desarrollo de tratamientos e investigación, aún se requiere una mejora sustancial para optimizar los resultados, ampliar el acceso y reducir las tasas de recaída. Esto resulta particularmente cierto en el caso de los pacientes con anorexia nervosa (AN)

La evolución

La terapia cognitivo-conductual (TCC) posee una amplia base empírica y se considera el tratamiento de primera elección para una gran variedad de problemas psicológicos. Con el reconocimiento de la bulimia nervosa (BN) y del trastorno por atracón (TA/BED) en la década de 1980, y la demostrada eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para diversas condiciones conductuales, la investigación psicoterapéutica inicial en el ámbito de los trastornos de la conducta alimentaria estuvo dominada por este enfoque terapéutico (J Clin Psychol.2017. 85:180) Las estrategias cognitivo-conductuales se basaron en la Social Learning Theory y se adaptaron del manual de tratamiento de la TCC para la depresión. (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Penguin Books, 1976).

El primer estudio sobre la TCC para los trastornos de la conducta alimentaria (TCC-TCA) en el caso de la BN fue publicado por Fairburn en 1981.Desde entonces, se han creado diversos protocolos y manuales, que han producido un cambio teórico hacia un enfoque transdiagnóstico y centrado en el tratamiento de los mecanismos que mantienen la enfermedad. (Int J Eat Disord. 2003. 41:509; Cogn Behav Prac. 2011.18:394) En este sentido, la TCC-TCA se ha revisado para tratar todas las formas de trastornos de la conducta alimentaria y se han perfeccionado las estrategias para mejorar su eficacia, lo que ha dado lugar al desarrollo de la versión mejorada de la TCC de Fairburn (TCC-E) en 2008.

Además de un nuevo enfoque transdiagnóstico, la TCC-E presenta dos formas de tratamiento: (1) una versión enfocada exclusivamente en los síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria, y (2) una versión amplia que aborda procesos psicopatológicos adicionales ajenos a los trastornos de la conducta alimentaria. En la versión ampliada, se incorporaron al tratamiento módulos adicionales sobre perfeccionismo, baja autoestima, intolerancia al estado de ánimo/intolerancia emocional y dificultades interpersonales.

¿Qué eficacia tiene la TCC en el tratamiento de los trastornos alimentarios?

En la actualidad, la TCC-TCA es el tratamiento más consolidado y recomendado para la BN y el TA/BED y, en menor medida, para otros trastornos alimentarios y de la conducta alimentaria especificados (OSFED). (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2017; Academy for Eating Disorders, 2020; Hilbert, 2017) A pesar de la carencia general de tratamientos basados en la evidencia para el trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria (TERIA/ARFID), se encuentran en curso estudios que evalúan la TCC para este trastorno, y los hallazgos preliminares resultan prometedores. (Int J Eat Disord. 2020.53:1636; J Behav Cog Ther. 2021:47).

La evidencia empírica que avala la eficacia de la TCC en la anorexia nervosa (AN) ha resultado más limitada. (Euro Eat Disord Rev. 2019. 27:331) En efecto, de acuerdo con las guías clínicas vigentes, no existe un tratamiento específico que haya demostrado superioridad en el manejo de la anorexia nervosa (AN) en población adulta. En general, existen pruebas sólidas que respaldan la TCC para los TCA, procedentes de una amplia bibliografía de revisiones sistemáticas que comparan condiciones de control activas e inactivas en diversos diagnósticos de trastornos de la conducta alimentaria, métodos de aplicación (por ejemplo, individual, grupal, autoayuda guiada) y entornos (incluida la práctica clínica cotidiana) Sin embargo, persiste la necesidad de implementar mejoras terapéuticas y de explorar enfoques innovadores que permitan superar la relativa modestia de los resultados obtenidos hasta ahora. (Physiol Behav. 2015. 152:456) Las tasas de recaída en la AN son de aproximadamente el 40%.(J Psychiatr Res. 2023. 158:281)

Resultados optimistas de una revisión actualizada de la TCC para la AN

Una revisión reciente y un meta-análisis de Duggan et al. sobre la TCC-TCA para adultos y adolescentes ambulatorios ofrece buenas noticias para las personas con AN y para los clínicos que las tratan. (Cognitive Behav Ther. 2025. https://doi.org/10.1080/16506073.2025.2465745)

La eficacia de la TCC en modalidad ambulatoria fue evaluada en la revisión de 26 estudios de calidad media y alta. La TCC-TCA se conceptualizó como una intervención estructurada y de tiempo limitado, fundamentada en la evidencia empírica, que integra estrategias cognitivas y conductuales dirigidas al tratamiento de la anorexia nervosa (AN) Concretamente, se consideraron en la revisión los estudios que aplicaron enfoques de TCC-TCA correspondientes a la primera y a la segunda ola de la terapia cognitivo-conductual. En dieciséis de los estudios revisados se aplicó el modelo de Terapia Cognitivo-Conductual Mejorada (TCC-E) propuesto por Fairburn.

Como criterios de inclusión adicionales se establecieron: contar con un diagnóstico clínico principal de anorexia nervosa (AN) en cualquiera de sus subtipos; recibir tratamiento en modalidad ambulatoria (con exclusión de programas de hospital de día, residenciales o de hospitalización); y disponer de resultados cuantitativos reportados en la comparación pre-y postratamiento. Los resultados primarios fueron el peso y los síntomas de trastornos de la conducta alimentaria, mientras que los secundarios fueron la depresión, la ansiedad y la calidad de vida. Con el fin de aportar información acerca de para quién o en qué condiciones el tratamiento puede resultar más o menos benéfico, esta revisión también incluyó una exploración de posibles variables moderadoras del tratamiento en relación con las medidas de resultado primarias, entre ellas la edad del paciente, el peso inicial, el número de sesiones de terapia y la duración de la enfermedad.

A diferencia de revisiones previas sobre los resultados en anorexia nervosa (AN), este estudio se centró exclusivamente en la eficacia de la TCC en la práctica ambulatoria habitual. Por consiguiente, estos resultados proporcionan una comprensión más clara de la eficacia de la TCC ambulatoria para el tratamiento de la AN. Los resultados del metaanálisis mostraron efectos significativos de magnitud moderada a grande en el aumento de peso y en la reducción de los síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria desde la fase previa hasta la posterior al tratamiento. Las disminuciones posteriores a la TCC en los pacientes con ansiedad y depresión fueron de magnitud moderada y estadísticamente significativas, mientras que los incrementos posteriores a ésta en la calidad de vida fueron de gran magnitud y estadísticamente significativos. La evaluación del cambio en tres puntos temporales (inicio de la intervención, postratamiento y seguimiento a los tres meses) mostró una mejoría progresiva en el peso corporal y en los síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria, mantenida hasta el seguimiento. Únicamente una variable moderadora alcanzó significación estadística: el índice de masa corporal (IMC, kg/m²) al inicio del tratamiento. En concreto, el IMC fue un moderador del aumento de peso: los pacientes con un índice de masa corporal más bajo al inicio del tratamiento aumentaron más de peso que los que comenzaron el tratamiento con uno más alto. La edad, la duración de la enfermedad y del tratamiento no fueron moderadores significativos del peso ni de los síntomas de trastornos de la conducta alimentaria.

Limitaciones del estudio

Las limitaciones del estudio, señaladas por los propios autores, incluyen la exclusión de artículos en idiomas distintos del inglés y el número de estudios que reportaron únicamente los datos mínimos requeridos para su inclusión.

Conclusión e implicaciones clínicas

Los resultados de esta revisión sistemática y meta-análisis indican que la TCC-TCA es un tratamiento eficaz para la AN ambulatoria. Asimismo, las mejorías clínicas presentan un carácter acumulativo y se sostienen durante todo el curso del tratamiento, sin verse condicionadas por la edad del paciente, el peso inicial, la duración de la enfermedad o del tratamiento. Los presentes hallazgos revisten importancia y podrían ser de particular utilidad para los profesionales clínicos en la toma de decisiones respecto a la elección del tratamiento más adecuado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos terapeutas pueden tener dudas sobre la eficacia de la TCC-TCA en pacientes ambulatorios con bajo peso o con un largo historial de trastornos de la conducta alimentaria. Considerando estos hallazgos, los terapeutas pueden sentirse más seguros al iniciar la TCC-TCA con este tipo de pacientes, siempre que logren implicarlos de manera efectiva en el tratamiento. Esto es consistente con revisiones previas que han encontrado que tanto el peso inicial bajo como la duración de la enfermedad tienen una utilidad clínica limitada para predecir los resultados del tratamiento con TCC-TCA. (Eat Behav. 2018. 31:18; Int J Eat Disord. 2020.53:1761).

Los resultados que evidencian la acumulación progresiva de mejorías clínicas durante el curso de la terapia poseen igualmente implicaciones de gran relevancia. Si bien se sabe que un cambio temprano en el comportamiento es un factor predictivo de resultados positivos en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (Clin Psychol Review. 2021.86:102032) y que las estrategias terapéuticas se centran en gran medida en el cambio en la etapa inicial de la TCC-TCA, estos resultados revelaron mejoras progresivas a lo largo de todo el tratamiento. De este modo, los hallazgos confirman la importancia del cambio temprano y sugieren que también puede ser beneficioso que los terapeutas continúen monitoreando el progreso y mantengan el énfasis en las estrategias de cambio a lo largo de todas las fases del tratamiento.

En general, esta revisión ha demostrado la eficacia de la TCC ambulatoria para la AN y constituye una importante contribución a la literatura empírica. No obstante, es necesario seguir investigando la TCC-TCA y otros enfoques terapéuticos que puedan ayudar a los pacientes que no responden al tratamiento y mejorar las tasas de remisión y recaída.

Referencias