Challenges of Publicly Funded Eating Disorder Care
• Complex contracting and billing requirements limit access to higher levels of care.
• Workforce shortages and lack of specialized training reduce provider readiness.
• Geographic distance and transportation barriers affect continuity of care.
• Programs often lack cultural and linguistic inclusivity.
• Adopting telehealth programs remains inconsistent due to technology gaps and clinical limitations
Two of many challenges are geography and cost.
Minority and lower-income populations remain underrepresented in eating disorder research, despite similar rates of illness across demographic groups. Access to care is also uneven, particularly within publicly funded health systems. A recent study by Dr. Erin C. Accurso and colleagues at the University of California, San Francisco, examined the realities of delivering eating disorder services through California’s Medicaid program, Medi-Cal (Int J Eat Disord. 2025; 58:206; https://doi.org/10.1002/eat.24320).
Medi-Cal now covers about one-third of residents, including 5.5 million youth (California Department of Health Care Services). The system invests more than $200 billion annually in mental health and medical care for low-income families, children, pregnant women, seniors, and individuals with disabilities. Since the early 1990s, counties, and not the state, have been responsible for administering and financing many safety-net mental health programs.
Building Collaboration Through County Meetings
To explore statewide challenges, California health leaders began meeting quarterly in 2016 to share their experiences providing Medi-Cal-funded eating disorder services. The initiative, coordinated through the California Association of Health Plans, brought together leaders from nine counties across the San Francisco Bay Area, northern San Joaquin Valley, and southern California’s Inland Empire.
Participants included behavioral health managers, clinical service directors, program coordinators, and eating disorder referral specialists. Over a two-year period, the participants shared qualitative data about service gaps and emerging solutions. A key theme was the shortage of clinicians trained or comfortable treating eating disorders. Many providers initially felt that eating disorder care was outside the scope of their practice.
Geography and Access for Medi-Cal
Geography emerged as a major barrier. In some regions, families must travel across multiple counties to access higher levels of care (HLOC), such as residential or partial hospitalization programs. Although Medi-Cal offers free transportation for medical appointments, this benefit is inconsistently available, and awareness among counties varies. Many families cannot afford the time or lost wages required to attend distant appointments.
Telehealth and in-home services were discussed as potential solutions. However, participants reported having mixed success. Some families lacked the necessary technology or internet access, and clinicians noted that virtual sessions made it difficult to monitor behaviors such as food avoidance or exercise during sessions.
Workforce Development and the ‘Dream Team’ Concept
Participants identified the need for a dedicated “dream team” of eating disorder professionals supported by funds from the Mental Health Services Act (MHSA). The concept included an ED-specific full-service treatment team to coordinate medical, psychiatric, and family-based interventions.
However, workforce shortages, high training costs, and the time required for treatment posed barriers. Clinicians reported that ED patients required an average of three hours of weekly care, compared to one hour for other diagnoses. Physician experience was limited, and turnover among trained staff was high.
County officials also expressed uncertainty about when to contact child protective services in cases where caregivers did not follow through with treatment, fearing accusations of neglect. This lack of clear policy guidance further complicated case management.
Contracting, Costs, and Cultural Responsiveness
Providing HLOC under Medi-Cal is complicated by low availability of specialized programs, strict contracting requirements, and the high cost of compliance. One county spent more than $500,000 annually on ED services and often exceeded this amount due to patients cycling in and out of HLOC. Managed care plans typically cover the medical component of treatment but divide behavioral health costs with the counties.
Many county leaders described HLOC programs as ill-suited to low-income and culturally diverse families. Materials were often available only in English, and interpreters were not consistently provided. Programs were frequently designed for privately insured or higher-income populations and lacked the flexibility or cultural responsiveness required for Medi-Cal participants.
Emerging Solutions for Medicaid Programs
Counties proposed several practical strategies:
• Contract with specialized outpatient programs while offering bilingual ED referral coordinators to improve navigation and access.
• Establish small county-level ED committees to review referrals and assess the need for higher-level care.
• Create consultation groups led by ED specialists to reduce clinician isolation and burnout.
• Develop shared training opportunities to increase provider comfort and expertise.
Dr. Accurso and her team emphasized the potential value of specialized countywide ED teams, which could centralize training, supervision, and case consultation while serving multiple regions.
They also cited an important policy opportunity. If Medi-Cal were to allow partial hospitalization and residential treatment programs to bill directly for ED services, as proposed in earlier California policy discussions, it could significantly improve coordination and data collection for future cost-effectiveness and outcome studies.
Limitations and Next Steps
The study included metropolitan counties that were geographically close to each other and may not reflect challenges in rural areas. Despite this limitation, the findings highlight systemic barriers that are likely to be relevant in many state Medicaid systems.
Dr. Accurso and colleagues recommend a number of future efforts, including focusing on expanding outpatient care capacity, developing a trained workforce, ensuring culturally responsive services, and streamlining contracting to make higher levels of care more accessible to low-income families.
Clinical Reflection
California’s experience illustrates both the promise and the difficulty of delivering comprehensive eating disorder care through public health systems. For clinicians, collaboration across medical, behavioral health, and county agencies is essential. Building specialized expertise within Medicaid frameworks and ensuring equitable access for all patients remain crucial steps toward addressing the treatment gap for youth with eating disorders.
Retos de la atención a los trastornos de la conducta alimentaria financiada con fondos públicos
• Los complejos requisitos de contratación y facturación limitan el acceso a niveles más altos de atención médica.
• La escasez de personal y la falta de formación especializada reducen la preparación de los proveedores.
• La distancia geográfica y las barreras de transporte afectan la continuidad del tratamiento.
• Los programas suelen carecer de inclusividad cultural y lingüística.
• La adopción de programas de telesalud sigue siendo inconsistente debido a las brechas tecnológicas y las limitaciones clínicas.
Programas de Medicaid para Pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria: Un Ejemplo en California
Dos de los muchos desafíos son la geografía y el costo.
Las poblaciones minoritarias y con bajos ingresos siguen estando poco representadas en las investigaciones sobre los trastornos de la conducta alimentaria, a pesar de que las tasas de enfermedad son similares en todos los grupos demográficos. El acceso a la atención médica también es desigual, especialmente en los sistemas de salud financiados con fondos públicos. Un estudio reciente de la Dra. Erin C. Accurso y colegas de la University of California, San Francisco, examinaron la realidad de la prestación de servicios para trastornos de la conducta alimentaria a través del programa Medicaid de California (Int J Eat Disord. 2025; 58:206; https://doi.org/10.1002/eat.24320 )
El programa Medicaid de California, conocido como Medi-Cal, ahora cubre a aproximadamente un tercio de los residentes, incluidos 5.5 millones de jóvenes (Departamento de Servicios de Salud de California) El sistema invierte más de 200 000 millones de dólares al año en salud mental y atención médica para familias con bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, personas mayores y personas con discapacidades. Desde principios de la década de 1990, los condados, y no el estado, se han encargado de administrar y financiar muchos programas de salud mental de la red de seguridad social.
Fomentar la colaboración a través de reuniones del condado
Para analizar los retos a nivel estatal, los líderes sanitarios de California comenzaron a reunirse trimestralmente en 2016 para compartir sus experiencias en la prestación de servicios para trastornos de la conducta alimentaria financiados por Medi-Cal. La iniciativa, coordinada a través de la California Association of Health Plans, reunió a líderes de nueve condados del área de la bahía de San Francisco, el norte del valle de San Joaquín y el Inland Empire, en el sur de California.
Los participantes incluyeron gestores de salud conductual, directores de servicios clínicos, coordinadores de programas y especialistas en remisiones para trastornos de la conducta alimentaria. Durante un período de dos años, los participantes compartieron datos cualitativos sobre las deficiencias en los servicios y las soluciones emergentes. Un tema central fue la escasez de profesionales clínicos capacitados o con la suficiente confianza para tratar los trastornos de la conducta alimentaria. Muchos proveedores consideraban inicialmente que la atención de los trastornos de la conducta alimentaria estaba fuera del ámbito de su práctica profesional.
Geografía y Acceso
La geografía surgió como una barrera principal. En algunas regiones, las familias deben viajar a través de varios condados para acceder a niveles más altos de atención (HLOC, por sus siglas en inglés), como programas residenciales o de hospitalización parcial. Aunque Medi-Cal ofrece transporte gratuito para citas médicas, este beneficio no está disponible de manera uniforme y el nivel de conocimiento sobre el mismo varía entre los condados. Muchas familias no pueden permitirse el tiempo ni la pérdida de ingresos que implica asistir a citas en lugares lejanos.
Los servicios de telesalud y atención domiciliaria se mencionaron como posibles soluciones. Sin embargo, los participantes informaron haber tenido resultados mixtos. Algunas familias carecían de la tecnología o del acceso a internet necesarios, y los profesionales clínicos señalaron que las sesiones virtuales dificultaban la supervisión de conductas como la evitación de alimentos o el ejercicio durante las sesiones.
El desarrollo de la fuerza laboral y el concepto del “equipo ideal”
Los participantes identificaron la necesidad de contar con un “equipo ideal” dedicado a los trastornos de la conducta alimentaria, respaldado por fondos del Mental Health Services Act (MHSA, por sus siglas en inglés) El concepto incluía un equipo de tratamiento integral específico para TCA que coordinaba las intervenciones médicas, psiquiátricas y familiares.
Sin embargo, la escasez de personal, los elevados costos de capacitación y el tiempo requerido para el tratamiento constituyeron obstáculos. Los profesionales clínicos informaron que los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria requerían un promedio de tres horas semanales de atención, en comparación con una hora para otros diagnósticos. La experiencia de los médicos era limitada y la rotación del personal capacitado era elevada.
Los funcionarios del condado también expresaron incertidumbre acerca de cuándo contactar a los servicios de protección infantil en los casos en que los cuidadores no cumplían con el tratamiento, por temor a ser acusados de negligencia. Esta falta de directrices políticas claras complicó aún más la gestión de los casos.
Contratación, costos y receptividad cultural
La prestación de HLOC en el marco de Medi-Cal se ve complicada por la escasa disponibilidad de programas especializados, los estrictos requisitos contractuales y el elevado costo que supone el cumplimiento normativo. Un condado gastaba más de 500,000 dólares anuales en servicios para trastornos de la conducta alimentaria y con frecuencia superaba esta cifra debido a que los pacientes entraban y salían repetidamente de los servicios de alto nivel de atención (HLOC) Los planes de atención médica administrada suelen cubrir el componente médico del tratamiento, pero dividen los costos de salud conductual con los condados.
Muchos líderes del condado describieron los programas HLOC como inadecuados para las familias de bajos ingresos y culturalmente diversas. Los materiales a menudo solo estaban disponibles en inglés y no siempre se proporcionaban intérpretes. Los programas se diseñaban con frecuencia para poblaciones con seguro privado o con ingresos más altos y carecían de la flexibilidad o la receptividad cultural necesarias para los participantes en Medi-Cal.
Soluciones emergentes
Los condados propusieron varias estrategias prácticas:
• Contratar programas ambulatorios especializados mientras se ofrecen coordinadores bilingües de referencia para trastornos de la conducta alimentaria, con el fin de mejorar la orientación y el acceso.
• Establecer pequeños comités de TCA a nivel de condado para revisar las referencias y evaluar la necesidad de atención de nivel superior.
• Crear grupos de consulta dirigidos por especialistas en TCA para reducir el aislamiento y el agotamiento de los clínicos.
• Desarrollar oportunidades de capacitación compartidas para aumentar la confianza y la competencia de los profesionales.
La Dra. Accurso y su equipo enfatizaron el valor potencial de contar con equipos especializados a nivel de condado para los trastornos de la conducta alimentaria, los cuales podrían centralizar la capacitación, la supervisión y la consulta de casos, al tiempo que brindarían servicios a múltiples regiones.
También señalaron una importante oportunidad en materia de políticas públicas. Si Medi-Cal permitiera que los programas de hospitalización parcial y tratamiento residencial facturaran directamente los servicios de TCA, tal y como se propuso en anteriores debates sobre políticas en California, se podría mejorar significativamente la coordinación y la recopilación de datos para futuros estudios de rentabilidad y resultados.
Limitaciones y próximos pasos
El estudio incluyó condados metropolitanos que estaban geográficamente cerca unos de otros y puede que no reflejen los retos a los que se enfrentan las zonas rurales. A pesar de esta limitación, los resultados ponen de relieve obstáculos sistémicos que probablemente sean relevantes en muchos sistemas estatales de Medicaid.
La Dra. Accurso y sus colegas recomiendan una serie de medidas para el futuro, entre las que se incluyen centrarse en ampliar la capacidad de atención ambulatoria, formar a personal cualificado, garantizar servicios adaptados a las diferentes culturas y agilizar los procesos de contratación para que las familias con bajos ingresos tengan un mayor acceso a niveles de atención más elevados.
Reflexión clínica
La experiencia de California ilustra tanto la promesa como la dificultad de proporcionar una atención integral a los trastornos de la conducta alimentaria a través de los sistemas de salud pública. Para los profesionales clínicos, la colaboración entre las agencias médicas, de salud conductual y del condado es fundamental. Desarrollar experiencia especializada dentro de los marcos de Medicaid y garantizar un acceso equitativo para todos los pacientes siguen siendo pasos fundamentales para abordar la brecha en el tratamiento de los jóvenes con trastornos de la conducta alimentaria.
