Addressing Barriers to Eating Disorder Care for Medicaid Patients

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Accessing specialized eating disorder treatment through publicly funded insurance, particularly Medicaid, presents significant challenges. Despite Medicaid being the largest payer for mental health services in the US, research specifically focusing on eating disorders within this population remains limited. As Medicaid is a state-administered program serving primarily low-income individuals, including children and pregnant people, Medicaid coverage for eating disorders can vary considerably across states. Notably, national data indicate significant disparities in access to eating disorder care for youth of color and those relying solely on public insurance (JAMA Pediatrics. 2021. 10: 999; J Eat Disord. 2023. 11:10). Medicare, a federally run program for individuals over 65 and those with specific disabilities, usually offers some limited specialized eating disorder treatment but generally provides coverage to medical and psychiatric inpatient and standard outpatient programs.

California Medicaid study highlights systemic challenges

Recognizing these limitations, Erin C. Accurso, PhD, and colleagues at the University of California at San Francisco and the Philip R. Lee Institute for Public Health Policy conducted a study to evaluate Medicaid (Medi-Cal) coverage for eating disorders among California residents (Int J Eat Disord. 2025. 58:206). Medi-Cal provides healthcare services to approximately one-third of California’s population (California Department of Health Care Services, 2024), including 5.5 million youth.

Dr. Accurso’s team engaged with leaders from nine California counties on a quarterly basis to exchange experiences, challenges, and strategies related to managing eating disorders within publicly funded health systems (two counties did not actively participate in discussions). In California, each county is responsible for the organization, administration, and funding of mental health services for its Medi-Cal beneficiaries.

County leaders identified several key obstacles in developing effective eating disorder programs. These included a lack of clinician incentive to treat individuals with eating disorders due to the complexity of these conditions, coupled with clinician workload and burnout. The scarcity of outpatient mental health and medical services for eating disorders consequently increased the demand for higher levels of care (HLOC). However, securing client access to HLOC was hindered by the absence of established contracts between counties and private HLOC facilities, as well as protracted contracting processes. Furthermore, the substantial cost of HLOC placed a significant financial burden on counties.

While individuals with eating disorders constituted a small proportion of Medi-Cal cases overall, county leadership consistently reported a significant unmet need for specialized services. This was largely attributed to the severity and urgency of presenting cases and a shortage of mental health clinicians adequately trained and comfortable treating this population. Although some counties had implemented eating disorder training, primarily focusing on family-based treatment, the number of clients requiring specialized care far exceeded the available expertise. The COVID-19 pandemic exacerbated these challenges.

Barriers to access: transportation and cultural responsiveness

Transportation to HLOC programs posed another significant barrier, with associated costs and lost income creating hardship for economically vulnerable families. While Medi-Cal offers free transportation for medical appointments, administrators noted its unreliability, inaccessibility for higher-risk patients, and a lack of awareness of this service in some counties. In some instances, mental health support staff transported clients to treatment programs. Additionally, some clients faced the need to relocate out of state to access residential treatment.

The study also revealed a need for more culturally responsive care within HLOC programs. A prevalent misperception was that these programs were primarily designed for more affluent families, leading to a lack of readily available interpreters and program materials in languages other than English.

Telehealth programs, while seemingly beneficial for geographically isolated families, were perceived as ineffective for many adolescents. Officials reported instances of clients engaging in more disordered eating behaviors during virtual HLOC care, potentially due to the ease of misrepresenting food intake or concealing behaviors. Furthermore, technological requirements for virtual programs were often inaccessible to rural Medi-Cal beneficiaries.

The financial strain of HLOC was considerable. For example, one county that allocated over $500,000 in general funds to eating disorder services frequently exceeded its budget due to a small number of clients requiring repeated residential treatment.

Proposed solutions and systemic needs in Medicaid

Several counties had implemented strategies to improve the management of eating disorder referrals. These included creating a part-time, bilingual (English/Spanish) eating disorders coordinator and establishing small eating disorder committees to assess the clinical necessity for HLOC in collaboration with treating clinicians. Other initiatives involved regular interdisciplinary team meetings to enhance service coordination, co-locating with pediatricians to reduce clinician isolation and improve service integration, and adding part-time dietitians to support eating disorder care. One county hired a specialized caregiver peer support person to assist families navigating the complexities of their child’s treatment.

Another approach involved referring most eating disorder clients to clinicians in private practices. However, these clinicians often had full caseloads, highlighting the need for expanded and more diverse referral options. The high annual turnover rates within county mental health systems (30% to 60%) further compounded the problem (Social Serv Rev. 2002. 4: 625). Even when trained therapists remained within the system, their caseloads were typically full of non-eating-disorder cases, and many providers were reluctant to treat eating disorder clients due to the intensive training required, the complexity of these cases, and increased risk of burnout.

The authors concluded that targeted solutions, particularly those addressing financial and contractual practices, are essential. They recommend that future efforts to improve access to care for lower-income patients prioritize developing region-specific strategies. This includes enhancing coordination between behavioral and medical care and establishing more consistent overall effectiveness of mental health services to alleviate the pressure on higher levels of care.

Afrontar las barreras a la atención de los trastornos de la conducta alimentaria para los pacientes de Medicaid

• Los esfuerzos futuros para mejorar el acceso a la atención de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y bajos ingresos deben centrarse en el desarrollo de estrategias que aborden las necesidades específicas de las diferentes regiones.
• Las barreras para la atención incluyen la carga formativa, la complejidad de los pacientes y los elevados niveles de agotamiento.
• No siempre hay intérpretes disponibles y los materiales del programa no se encontraban en otros idiomas que no fueran el inglés.

El acceso a tratamientos especializados para los trastornos de la conducta alimentaria a través de seguros financiados con fondos públicos, en particular Medicaid, presenta importantes dificultades. A pesar de que Medicaid es el mayor contribuyente a los servicios de salud mental en los Estados Unidos, las investigaciones que se centran específicamente en los trastornos de la conducta alimentaria en esta población siguen siendo limitadas. Dado que Medicaid es un programa administrado por los estados que presta servicios principalmente a personas de bajos ingresos, incluidos niños y mujeres embarazadas, la cobertura de Medicaid para los trastornos de la conducta alimentaria puede variar considerablemente de un estado a otro. En particular, los datos nacionales indican que existen disparidades significativas en el acceso a la atención de los trastornos de la conducta alimentaria entre los jóvenes de color y aquellos que dependen exclusivamente del seguro público. (JAMA Pediatrics. 2021. 10: 999; J Eat Disord. 2023. 11:10) Medicare, un programa federal para personas mayores de 65 años y personas con discapacidades específicas, suele ofrecer algún tratamiento especializado limitado para los trastornos de la conducta alimentaria, pero en general cubre los programas médicos y psiquiátricos para pacientes hospitalizados y ambulatorios estándar.

Un estudio de California destaca los retos sistémicos

Reconociendo estas limitaciones, Erin C. Accurso, PhD, y colegas de la University of California en San Francisco y el Philip R. Lee Institute for Public Health Policy realizaron un estudio para evaluar la cobertura de Medicaid (Medi-Cal) para los trastornos de la conducta alimentaria entre los residentes de California. (Int J Eat Disord. 2025. 58:206) Medi-Cal proporciona servicios de atención médica a aproximadamente un tercio de la población de California (Departamento de Servicios de Salud de California, 2024), incluidos 5.5 millones de jóvenes.

El equipo de la Dra. Accurso se reunió trimestralmente con líderes de nueve condados de California para intercambiar experiencias, retos y estrategias relacionadas con el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria en los sistemas de salud financiados con fondos públicos (dos condados no participaron activamente en los debates) En California, cada condado es responsable de la organización, administración y financiación de los servicios de salud mental para sus beneficiarios de Medi-Cal.

Los líderes de los condados identificaron varios obstáculos clave para desarrollar programas eficaces contra los trastornos de la conducta alimentaria. Entre ellos se incluía la falta de incentivos para que los clínicos trataran a las personas con trastornos de la conducta alimentaria debido a la complejidad de estas condiciones, junto con la carga de trabajo y el agotamiento. La escasez de servicios médicos y de salud mental ambulatorios para los trastornos de la conducta alimentaria aumentó en consecuencia la demanda de niveles más altos de atención (HLOC, High level of care) Sin embargo, garantizar el acceso de los clientes a los HLOC se vio obstaculizado por la ausencia de contratos establecidos entre los condados y las instalaciones privadas de HLOC, así como por la prolongación de los procesos de contratación. Además, el elevado coste del HLOC supuso una importante carga financiera para los condados.

Si bien las personas con trastornos de la conducta alimentaria constituían una pequeña proporción del total de casos de Medi-Cal, los líderes del condado informaron constantemente de una necesidad importante no cubierta de servicios especializados. Esto se atribuyó en gran medida a la gravedad y urgencia de los casos presentados y a la escasez de clínicos de salud mental con la formación adecuada y la experiencia necesaria para tratar a esta población. Aunque algunos condados habían implementado programas de formación sobre trastornos de la conducta alimentaria, centrados principalmente en el tratamiento familiar, el número de pacientes que requerían atención especializada superaba ampliamente la experiencia disponible. La pandemia de COVID-19 agravó estos desafíos.

Barreras de acceso: transporte y receptividad cultural

El transporte a los programas HLOC supone otra barrera importante, ya que los costes asociados y la pérdida de ingresos crean dificultades a las familias económicamente vulnerables. Aunque Medi-Cal ofrece transporte gratuito para citas médicas, los administradores señalaron su falta de confiabilidad, la inaccesibilidad para los pacientes de alto riesgo y la falta de conocimiento sobre este servicio en algunos condados. En algunos casos, el personal de apoyo en salud mental traslada a los clientes a los programas de tratamiento. Además, algunos clientes se vieron en la necesidad de mudarse fuera del estado para acceder a un tratamiento residencial.

El estudio también reveló la necesidad de una atención más receptiva a las diferencias culturales dentro de los programas HLOC. Una percepción errónea muy extendida era que estos programas estaban diseñados principalmente para familias más acomodadas, lo que provocaba una falta de intérpretes y materiales del programa disponibles en idiomas distintos al inglés.

Los programas de telesalud, aunque aparentemente benéficos para las familias geográficamente aisladas, se percibían como ineficaces para muchos adolescentes. Los funcionarios informaron de casos de clientes que mostraban comportamientos alimentarios más desordenados durante la atención virtual del HLOC, posiblemente debido a la facilidad para falsear la ingesta de alimentos u ocultar comportamientos. Además, los requisitos tecnológicos para los programas virtuales solían ser inaccesibles para los beneficiarios rurales de Medi-Cal. La presión financiera de HLOC era considerable. Por ejemplo, un condado que asignó más de 500 000 dólares de fondos generales a servicios para trastornos de la conducta alimentaria superó con frecuencia su presupuesto debido a que un pequeño número de clientes requerían tratamiento residencial reiterado.

Soluciones propuestas y necesidades sistémicas

Varios condados habían implementado estrategias para mejorar la gestión de los referidos relacionadas con trastornos de la conducta alimentaria. Entre ellas se incluían la creación de un coordinador de trastornos de la conducta alimentaria a tiempo parcial y bilingüe (inglés/español) y el establecimiento de pequeños comités de TCA para evaluar la necesidad clínica de la HLOC en colaboración con los clínicos responsables del tratamiento. Otras iniciativas incluyeron reuniones periódicas de equipos interdisciplinarios para mejorar la coordinación de los servicios, la ubicación conjunta con pediatras para reducir el aislamiento de los clínicos y mejorar la integración de los servicios, así como la incorporación de dietistas/nutriólogos a tiempo parcial para apoyar la atención de los trastornos de la conducta alimentaria. Un condado contrató a una persona especializada en el cuidado y el apoyo entre pares para ayudar a las familias a lidiar con las complejidades del tratamiento de sus hijos.

Otro enfoque consistió en remitir a la mayoría de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria a los clínicos de práctica privada. Sin embargo, estos clínicos a menudo tenían una gran carga de trabajo, lo que pone de relieve la necesidad de ampliar y diversificar las opciones de referencia. Las elevadas tasas de renovación anual del personal de los sistemas de salud mental de los condados (entre el 30 % y el 60 %) agravaron aún más el problema. (Social Serv Rev. 2002. 4: 625) Incluso cuando los terapeutas capacitados permanecían en el sistema, sus expedientes solían estar llenos de casos que no eran de trastornos de la conducta alimentaria, y muchos proveedores se mostraban reacios a tratar a clientes con TCA debido a la intensa formación que requería, la complejidad de estas situaciones y el mayor riesgo de agotamiento.

Los autores concluyeron que es esencial adoptar soluciones específicas, en particular aquellas que aborden las prácticas financieras y contractuales. Recomiendan que los esfuerzos futuros para mejorar el acceso a la atención médica de los pacientes con bajos ingresos den prioridad al desarrollo de estrategias específicas para cada región. Esto incluye mejorar la coordinación entre la atención conductual y médica, estableciendo una eficacia general más consistente de los servicios de salud mental para aliviar la presión sobre los niveles altos de atención/cuidado.